台铁普悠玛事故最终报告21日前公布 提多方面建议

　　中新网12月18日电 据台湾“中央社”报道，台铁6423次普悠玛号列车10月21日在宜兰新马车站翻覆，造成18人死、200余人受伤，台湾行政部门调查小组17日表示，将于21日前公布此次普悠玛事故的最终报告，除要求台铁立即改善列车自动防护系统(ATP)相关操作程序外，还从组织、设备、程序、人员、环境等方面提出改善建议。

　　调查小组17日晚间表示，小组召集人吴泽成17日主持第10次调查小组会议，持续针对普悠玛事故调查事实、原因及问题改善报告进行讨论与最后确认。

　　调查小组指出，报告内容共分为事故发生经过、调查过程、事实发现、事故原因、问题与改善建议等5章，已经过调查小组委员充分讨论，后续将依照委员意见修正，预计21日之前可公布最终报告。

　　调查小组表示，在调查过程中发现应立即改善的问题包含普悠玛ATP隔离开关远程监视线路接线及测试、检讨ATP隔离操作与通报机制、普悠玛列车主风泵特检、事故路段抢修后路线情况等，都已要求台铁局立即改善、落实执行。

　　另外，调查小组也依据事实发现与原因分析，从组织、设备、程序、人员及环境等5个方面提出整体性潜在问题及改善建议。

　　在组织方面，台铁应建立安全管理系统与专责安全管理组织、建置行驶控制中心，检讨与整合现行组织模式，加强安全改善事项的管考落实等。

　　在设备方面，台铁应建置维修管理信息系统、查明主风泵异常原因与检视相关检修规定、强化设备采购履约管理、验收及保固改善等。

　　在程序方面，台铁应推动规章程序标准化、检讨及建立相关作业程序。

　　在人员方面，台铁应提升第一线人员对ATP系统功能与“稳定、正确”的观念，加强列车检修相关人员训练，加强司机考核与安全管理。

　　在环境方面，台铁应改善路线小半径弯道。

　　调查小组指出，这些改善建议将请台湾交通部门督促台铁局进行改善、列管追踪，还将请台湾行政部门“台铁总体检项目小组”纳入总体检处理。